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« LES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS: TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES À COMPARAISON : LE CHOIX »

Lorenzo Tessari -Foundation Glauco Bassi - Trieste Italy
 


Les varices des membres inférieurs sont traitées avec méthodiques endovasculaires de plus en plus, avec une réduction progressive de l’utilisation de la chirurgie (surtout de celle-là excessivement invasive et peu modulée sur la réalité anatomo-emodinamique).
Dans le mois de mars 2003 à Paris au cours de la XXVIII° réunion de la Société Européenne de Phlébectomie a été présentée par le soussigné une relation basée sur la comparaison entre les trois techniques de traitement d'oblitération endovasales des varices des membres inférieurs (comme elles ont étè définies du Collège Italien de Phlébologie): VNUS Closure® (oblitération thermique par radiofrèquence) - LASER endovasculaire - CEST Catheter Endovascular Sclero Therapy, (sclerothérapie avec mousse sclérosante par cathéter endovasculaire court or longue).
Ce sujet est actuellement devenu actuel et beaucoup magazine, plus ou moins scientifiques, et hebdomadaires dédiés à santé et beauté ils en parlent.
Dans la conclusion de la réunion de la Société Européenne de Phlébectomie ont été portés quelques commentaires d'auteurs internationaux sur ce sujet entre lequels il me plaît citer ce de l'ami Stefano RICCI :
En phlébologie aucun technique n'a jamais encaissé beaucoup de succès comme l'occlusion de la saphéne avec les nouvelles technologies VNUS Closure® et LASER endovasculaire. Actuellement 50% du temps d'un congrès est dédié à ce sujet quelconque soit l'expérience des "experts" en liste. Le succès de ces procédures est dû au fait qui ont fait brèche sur les chirurgiens probablement. Les nouveautés précédentes plus importantes lié au sclerothérapie (MOUSSE) ou à la chirurgie ( CHIVA ) ont besoin d'un long apprentissage et d'une diagnostique méticuleuse et à la fin ils mettent en ombre l'oeuvre du chirurgien. L'occlusion thermique du saphéne représente pour contre un renouvellement du chirurgien un ajustement à la technologie du troisième millénaire n'est pas besoin d'apprendre beaucoup de choses, pour celui qui sait utiliser les mains le jeu il est fait bientôt et en plus il est ce que les gens veut………………avec l'avantage intrinsèque du nom même « LASER ».

Même si beaucoup semblables,ces trois techniques se diversifient entre eux en termes d'efficacité, fiabilité, matériels et coûts; chacun présente des avantages, des incovénient et des limites, il est important donc définir pour chacun d'elles la meilleure indication thérapeutique en rapport a la meilleure efficacité, le trauma le plus petit et la meilleure compliance afin que puis en pouvoir faire un correct choix.
Je dis d'abord avant tout que VNUS, LASER endovasculaire et CEST sont seulement des instruments thérapeutiques, pour supprimer un trait variqueux plus ou moins rectiligne, de la même manière d'un stripper de Babcok ou de Mayo, d'un crochet de Bassi ou de Muller ou de Ramelet et ils ne sont pas une stratégie ou philosophie thérapeutique comme le CHIVA ou la Phlébologie Conservative du Système Veineux Superficiel.
Sans entrer dans les détails de stratégies emodinamiques conservatoires, qu'ils demanderaient une description détaillée à la partie, nous pouvons dire que toutes et trois les méthodiques sont l'alternative au stripping classique long ou court,avec un trauma plus réduit et une meilleure acceptation de la part du patient, les trois techniques donc, en ce qui concerne le choix, elles doivent être comparées entre eux.
En prenant le depart des conclusions de l'Étude Randomisé de R. Milleret dans le quél les trois méthodiques ils montrent à distance d'un an résultée superposables; alors nous analysons, en tâchant de rester le plus objectifs possible, les trois méthodiques avant tuot en les comparant sur les différents districts anatomiques sur lesquels elles sont appliquées et puis sur les matériels, sur coût-bénéfices et sur les complications.
LA GRANDE SAPHÉNE :de combien l'on déduit de la littérature les indications idéales pour l'usage du VNUS ou du LASER endovasculaire ce sont l'utilisation de cettes méthodiques sur saphénes rectilignes et de calibre homogène; les différentes sondes VNUS Closure® ont des diamètres différents de maximum ouverture à adapter au diamètre de la veine; en cas de varices de gros calibre variable, parfois pseudo-aneurismatiques, comme on souligne souvent dans un variqueux de vieille date, il serait nécessaire de changer la sonde pour avoir un bon résultat sur l'étage théorique, en pratique ces patients la viennent adressées sur autres traitements,
RAUTIO T. il décrit en son travail que 28 patients seuls sur 121 = 23% ils ont été sélectionnés pour le traitement VNUS ; le LASER endovasculaire par contre dans les varices de gros calibre, en ayant directement un action-effet corrélationnée au contact de la sonde avec l'endotelium, il provoque souvent des fibroses seul inflammatoire dans le point de contact de la sonde même avec l'endotelium, en donnant souvent une sclérose aux grains de chapelet; dans le sclerothérapie avec mousse sclérosante avec cathéter intraveineux ( CEST) ont n’as pas des problèmes ni sur la variabilité de calibre de la varice à traiter, ni sur la tortuosité de la même, ni sur la surface de contact de la mousse avec l’endotelium, parce que les seules variables de cette technique sont les volume de mousse à injecter ou éventuellement la piqûre directe du safena sous observation echografique, ce traitement est le traitement de choix en outre dans le cas dans lequel l' insuffisance de la saphén soit lié à un reflux des veines périnéales ou à un varicocèle pelvique (D.CRETON Phlebologie 2004 57 n°1 31-35).
Dit d’abord qu'en littérature presque jamais saphénes inférieur a 5 mm de calibre ne rentrent pas dans les protocoles thérapeutiques, parce que vraisemblablement pas pathogènes et de toute façon, dans le cas d'une telle éventualité, passibles d'un traitement conservatif, il m'étonne beaucoup que dans les indications des maisons producteur du VNUS on parle d'indications pour soins des varices de la saphéne de 3mm à 12mm ; et pour le LASER endovasculaire de 2mm à 12mm; la mousse sclerosante n'a pas limites maximums de calibre veineux à traiter en combien le volume de la mousse sclérosante occupe toute l’intérieur de la veine quelconque soit son calibre.
La PETIT SAPHENE : son traitement est déconseillé pour le Closure®, pour le risque du passage de la chaleur en profondeur et le risque de lésion du nerf sural médial et caudal; pour lo même motive il doit être utilisé avec circonspection le LASER, il n’y a pas par contre problèmes pour la mousse sclérosante echo observé de n'importe quel manière se l'introduise, soit avec le cathéter court ou avec la piqûre directe de la saphéne.
Dans le traitement des PERFORANTES INCONTINENTES et des RÉCIDIVES post chirurgicaux la sclerothérapie avec mousse sclérosante n'a pas comparaisons parce que elle est la seule et la unique qui peut etre utilisée avec de la tranquillité et sérénité et la même chose on peut l’affirmer en ce qui concerne le traitement des varices dans les patients OBÈSES ou atteints de LYNFOEDÈME.
MATÉRIELS: le VNUS Closure® et le LASER endovasculaire ont besoin d'une salle d’ opération dédiée, d'un générateur d'énergie, des sondes spécifiques et deux opérateurs dans la salle d’ operation, les deux techniques utilisent principalement une anesthésie locale tumescente, aussi pour espacer la peau de la sonde et éviter brûlures sourtout dans les patients maigres, ou l'anesthésie générale.
Le CEST a besoin d'un unique opérateur, il n'a pas besoin d'une salle d’operation dédiée, il utilise un cathéter commun uretèral et seul dans le cas d'une exposition saphénienne au condyle fémoral medial est nécessaire une peu d'anesthésie locale.
COÛTS: au-delà du coût des Générateurs qui changent depuis €20.000 au € 35.000 environ pour VNUS et LASER endovasculaire , les différentes sondes ils ont un coût de € 900 pour le Closure®, et de € 300 pour le Laser endovasculaire au contraire le coût du cathéter uretèrale pour le CEST est de € 11.
Les COMPLICATIONS MINEURS : sont moindres, pratiquement superposables dans les trois méthodiques et ne sont pas critère de choix.
Les COMPLICATIONS MAJEURS: respect à il y a un an dans lequel la littérature internationale reportait :
- une EP et trois TVP sur 286 patients (MARCHANT R, DE PALMIER R, J V S 2002, 35:1190-1196,) pour le VNUS, ;
- -deux Thromboses Veineuses Partielles de la veine Poplitèe sur 177 patients (CAVEZZI A, FRULLINI A, RICCI S, TESSARI L, PHLEBOLOGY 2002; 17: 13-18), pour la Mousse Sclérosante
- aucun complication pour le LASER endovasculaire;
- actuellement en ce qui concerne la Mousse Sclérosante elles n'ont plus été signalées complications majeurs, pendant qu'au cours de l'American Venous Forum ORLANDO USA du 26-29 février 2004 vient communiqué que le 7% des traitements de Laser Endovascolare présentent une Thrombose qu'il avance en Fémoral et que le VNUS Closure® reporte le 20% de Thromboses Profondes.( P. GLOVINSKI) – ( A :HINGORANI, E. ASCHER et alt. )

CONCLUSION: si du point de vue des résultats, comme Milleret a montré, les trois techniques sont superposables, il y n'a pas quelques-uns doute qu'en ce qui concerne la sûreté, la fiabilité, la simplicité, les champs d'application et je n'achève pas les coûts la sclerothérapie avec mousse sclerosante, soit avec l'usage du cathéter long ou court soit pour piqûre directe, il est de grands longue la plus indiquée et elle devrait devenir ensuite, toujours dans le respect d'une stratégie correcte, la procédure de premier choix de proposer au patient.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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- D.CRETON Phlebologie 2004 57 n°1 31-35
- R. MILLERET Phlebologie 2004 57 n°1 15-18
-A. HINGORANI , E ASCHER, N. MARKEVICH, et alt. “Deep Venous Thrombosis Folloowing Radiofrequency Ablation (RFA) of Greater Saphenous Vein (GSV):A Word of Caution. Comm. A.V.F Orlando USA 26-29 febb. 2004
- P. GLOVINSKI , Comm. A.V.F Orlando USA 26-29 febb. 2004
 

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